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在一起病患等待35分钟后应急人员才赶到身边的事故发生后，独立调查人员对此进行了调查。根据调查者的建议，BC省健康部长Adrian Dix 表示将对911系统进行改革，进行14项改变。
据CBC的报道，57岁的温哥华女子 Tracey Gundersen独自居住在温东一个低收入保障公寓中。 去年11月8日，早上8:14分，Tracey 发现自己腹股沟大出血，于是拨打911呼叫求救。 根据其家人后来查看的通话记录，当时Tracey用结结巴巴的声音在电话中描述了自己正在大出血，请赶紧派救护车来救她。 接线生在电话中回答，马上你就会得到帮助，救护人员很快就到。 事实上，救护人员真的很快就到了，只用了不足5分钟就到达这座位于Powell和Gore街夹角的这座公寓。 然而，救护人员来了却发现新问题，公寓楼进不去！ 救护人员虽然只用了4:45秒就到达现场，却花了11分钟才找到公寓的正门，并成功进入。 进了公寓之后，急救人员发现还有一道上锁的门，而且电梯也有锁，无法使用。 Tracey家住六层，救护人员只能再请求消防队出动。 8:32，救护人员再向消防队提出一个非紧急的解锁行动要求。 等到消防队员来到现场、打开第二道门锁、打开电梯锁，将救护人员和设备送上Tracey家门口的时候，Tracey的脉搏已经停止了跳动。 Tracey最终因失血过多而死。 其实消防局就在一个街区之外。 但消防人员从更远的消防局花了10分钟才赶到。 Tracey的女儿Chelsea Brent自己就是911电话的派遣员，她非常清楚这些工作流程。 Chelsea愤怒指出，这是BC省急救系统在派遣人员时的调派政策不当，造成了她母亲失去生命。 由于急救电话接线员在派遣任务时，就想当然的认为Tracey没什么大事，因此没有派出消防队同往。 而急救人员在申请消防队解锁时也使用了非紧急需求。 在女儿的强烈呼吁下，BC省卫生部长Adrian Dix已经下令请独立机构对此案进行调查。 女儿Chelsea Brent调出当时的通话记录，感到的只有愤怒。 当Tracey呼救电话持续到2:40秒时， 接线员说：你可以拿一条毛巾来止血 接线员问：还流血吗？还是已经控制住了？ Tracey大喊：No！还流血，完全没有停 接线员说：女士，您完全没有必要跟我发火 Tracey表示道歉，接线员表示接受。 电话持续到4:45秒时, Tracey再次求救：我感到头很晕 接线员说：我们继续说话，救援人员马上就要到了 电话持续到5:30秒时， Tracey说：我真的很晕，已经完全没有任何力气了，我要死了 电话持续到6:44秒时， Tracey最后说：请快一点 当应急人员最终赶到 Tracey 所在的六楼时，35分钟已经过去了，Tracey 已经没有了脉搏。 在对事件进行调查后，两位急诊专家撰写了长达26页的报告。 两位专家呼吁在接听人员、调度员、救护车和消防局之间进行更好的沟通和协调，在可能出现问题的情况下让消防人员一起参与。 |
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