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<table class="STYLE3" width="100%" border="0" cellpadding="1" cellspacing="1"><tbody><tr><td width="26%" align="right">您的用户名:</td> <td width="74%" align="left" height="25">*****@yahoo.com <table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr> <td width="32%">: H( C0 D5 l% k( |: C* l8 k: O
</td> <td width="68%">
/ b( k7 w( a2 T( V</td> </tr> </tbody></table> </td> </tr> <tr> <td align="right">您的幸运码:</td> <td align="left" height="25">1****6 <input name="u_name" id="u_name" value="hs_fan03@yahoo.com" type="hidden"> <input name="u_xym" id="u_xym" value="175166" type="hidden"> <input name="ip" id="ip" value="74.57.225.151" type="hidden"> (请牢记!领取奖品时,系统需要核对!) <table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr> <td width="32%">4 p( s1 C- e, d* f' ^! K$ u' L
</td> <td width="68%">! i8 w$ x8 J R2 u8 H
</td> </tr> </tbody></table> </td> </tr> <tr> <td align="right">真实姓名:</td> <td align="left" height="25"><input name="name" class="putin" id="name" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 170px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">性别:</td> <td rowspan="3" align="left" height="25"><table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr> <td width="45%"> 男 <input name="sex" value="男" checked="checked" type="radio"> 女 <input name="sex" value="女" type="radio"> *</td> <td width="55%">
3 v4 x- E* N( z0 n</td> </tr> <tr> <td> <input name="sfz" class="putin" id="sfz" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 200px;" type="text"> * </td> <td width="55%">& Y0 a/ H, D. @& M0 V
</td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <select name="n" class="input-01" id="n"> <option value="请选择">请选择</option> <option value="1930年">1930年</option> <option value="1931年">1931年</option> <option value="1932年">1932年</option> <option value="1933年">1933年</option> <option value="1934年">1934年</option> <option value="1935年">1935年</option> <option value="1936年">1936年</option> <option value="1937年">1937年</option> <option value="1938年">1938年</option> <option value="1939年">1939年</option> <option value="1940年">1940年</option> <option value="1941年">1941年</option> <option value="1942年">1942年</option> <option value="1943年">1943年</option> <option value="1944年">1944年</option> <option value="1945年">1945年</option> <option value="1946年">1946年</option> <option value="1947年">1947年</option> <option value="1948年">1948年</option> <option value="1949年">1949年</option> <option value="1950年">1950年</option> <option value="1951年">1951年</option> <option value="1952年">1952年</option> <option value="1953年">1953年</option> <option value="1954年">1954年</option> <option value="1955年">1955年</option> <option value="1956年">1956年</option> <option value="1957年">1957年</option> <option value="1958年">1958年</option> <option value="1959年">1959年</option> <option value="1960年">1960年</option> <option value="1961年">1961年</option> <option value="1962年">1962年</option> <option value="1963年">1963年</option> <option value="1964年">1964年</option> <option value="1965年">1965年</option> <option value="1966年">1966年</option> <option value="1967年">1967年</option> <option value="1968年">1968年</option> <option value="1969年">1969年</option> <option value="1970年">1970年</option> <option value="1971年">1971年</option> <option value="1972年">1972年</option> <option value="1973年">1973年</option> <option value="1974年">1974年</option> <option value="1975年">1975年</option> <option value="1976年">1976年</option> <option value="1977年">1977年</option> <option value="1978年">1978年</option> <option value="1979年">1979年</option> <option value="1980年">1980年</option> 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<option value="23日">23日</option> <option value="24日">24日</option> <option value="25日">25日</option> <option value="26日">26日</option> <option value="27日">27日</option> <option value="28日">28日</option> <option value="29日">29日</option> <option value="30日">30日</option> <option value="31日">31日</option> </select> * </td> </tr> </tbody></table></td> </tr> <tr> <td align="right">身份证:</td> </tr> <tr> <td align="right">出生日期:</td> </tr> <tr> <td align="right">选择城市:</td> <td align="left" height="13"> <select name="b_sf" class="input-01" id="b_sf" onchange="fetchCitys(this.form)"> <option value="请选择" selected="selected">请选择</option> <option value="北京">北京市</option> <option value="天津">天津市</option> <option value="河北">河北省</option> <option value="山西">山西省</option> <option value="内蒙古">内蒙古自治区</option> <option value="辽宁">辽宁省</option> <option value="吉林">吉林省</option> <option value="黑龙江">黑龙江省</option> <option value="上海">上海市</option> <option value="江苏">江苏省</option> <option value="浙江">浙江省</option> <option 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width: 300px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">获得奖日期:</td> <td align="left" height="3"> <input name="lxdh" class="putin" id="lxdh" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 170px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">邮政编码:</td> <td align="left" height="1"> <input name="yzbm" class="putin" id="yzbm" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 170px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">签收奖金的开户行:</td> <td align="left" height="2"><select name="khh" class="input-01" id="khh"> <option value="请选择">请选择</option> <option value="中国工商银行">中国工商银行</option> <option value="中国交通银行">中国交通银行</option> <option value="中国建设银行">中国建设银行</option> <option value="中国农业银行">中国农业银行</option> <option value="中国招商银行">中国招商银行</option> <option value="中国发展银行">中国发展银行</option> <option value="中国民生银行">中国民生银行</option> <option value="中国商业银行">中国商业银行</option> <option value="中国邮政储蓄">中国邮政储蓄</option> <option value="深圳发展银行">深圳发展银行</option> <option value="中国银行">中国银行</option> <option 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