卑诗省多个地区今年初被揭发4名放射员专业水平受到质疑,导致数千宗放射扫瞄结果须要进行覆检,更造成至少12位病人被误诊错诊,其中3人死亡的丑闻。卑诗省一个检讨委员会昨日(27日)发表有关事件的放射扫描报告,提出多项改革措施,包括一个同事检讨制度。
医检人员素质受质疑
今年初,卑诗省鲍威尔河(Powell River)、科莫斯(Comox)、菲沙河谷(Fraser Valley)及道森溪(Dawson Creek)等多个地区医院的放射员扫瞄工作备受质疑。
早在今年2月,就有本地主流媒体爆料,温哥华沿岸卫生局(VCH)辖区的鲍威尔河市医院,一名全职放射师并未获卑诗医师学会(BC College of Physicians and Surgeons)授权判读计算机断层扫描图片,却在2010年4月到10月间,判读894名病人的CT片检验结果。该名放射师也从2002年起违规判读妇产科超音波检验结果,受影响病患达2300人。
医检人员素质受质疑
卫生局调查后发现有134个CT扫描病患须继续追踪,其中30起更要立即采取行动,约占总数4%。而那些接受妇产科超音波检验的产妇则未发现任何不妥,最后都顺利分娩,但卫生局仍通知这些产妇及医师。
菲沙卫生局还有一名来自其它省分的临时放射师,分别在阿伯斯福特地区医院(Abbotsford Regional Hospital)及吉利华总医院(Chilliwack General Hospital)判读CT扫描,尽管他是获专业认证的合格医师,但卫生局担心他可能欠缺判读CT扫描片所需经验。当地受影响病患约170人,其中有10 人须由医师进一步追踪。
此外发现有兼职放射师,可能欠缺判读计算机断层扫描的经验及资格,却在菲沙辖区执行相关工作,可能影响病患权益及医疗质素。
12病患被误诊 3人死亡
在昨日的一个新闻发布会上,卑诗省卫生厅长麦德庄(Michael de Jong)指出,省府委派了卑诗病人安全和质量委员会(BC Patient Safety and Quality Council)主席可奇瑞恩(Doug Cochrane),组成独立调查小组针对相关事件展开调查。 该小组7个月以来对将近8000宗医学检查扫描图像进行了重新审核,至少有12例个案被发现诊断结论有严重错误,其中3例病患已经死亡。
可奇瑞恩承认说,后续可能有更多的死亡案例发生,大部分是由于放射工作人员错误解读扫描检查结果而造成的治疗延误。
此前加拿大电视台(CTV)曾有报道,鲍威尔河(Powell River)居民莫瑟(John Loroy Moser),疑是数千个经不合资格的放射治疗师违规诊断的病人之一。他在去年8月获告知健康无碍,但在今年1月2日逝世,癌细胞散布至肺、肝和骨。
莫瑟女儿贝尔德(Janet Baird)说,医生告诉她父亲一切正常,但父亲病重得令人难以置信。到去年12月,他因为昏迷送院才验出患有癌症。家人获告知可能涉及误诊,患有多样性硬化症的莫瑟遗孀马里恩(Marion)感到晴天霹雳。
贝尔德说,虽然不知道及早诊断能否挽回父亲性命,但错过这一线生机,总令家人遗憾。
补救措施已跟进
麦庄德昨日对不幸涉及其中的病人、病人家属以及医疗系统所服务的公众表示了深深的歉意。他指出,医疗体系绝不是万无一失的,因为它毕竟是由会犯错误的凡人来具体操作的。不过,他确认政府已着手进行评估工作,研究对病人以及他们的家属予以赔偿事宜。
至于直接涉及误诊错诊事故的4名放射工作人员,当局也采取了处置措施。其中3人已不再在卑诗省工作,主要职责包括审查医生资格证书后发放执业许可的卑诗内外科医生学院(College of Physicians and Surgeons of BC)已经将该3人的工作“污点”记录在案,通告全国相关机构。第4人则仍留在本省,但限制在其力所能及的专业知识领域内,不过当局表示不拟透露其所在工作地点和职位。
当局承诺加强监管
麦庄德以卫生厅长的身份明确指出,事件中得出的一个经验教训就是,院校、医疗健康管理当局和医院必须更有效地合作,对病人的权益予以保护,对医护人员证照发放制度予以更严格的监管。
此外,一项新的针对放射专业工作人员的同事检讨制度即将展开,着重点放在监督和考察下列三种放射学工作者:一是最近获得许可进入医院和相关诊所行使职责的;二是在节假日里填补医生空缺,享有权利行使“代理”职责的;三是那些尚未完全通过加国标准考试,以临时证照从事专业工作的。
|