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核心提要： 1. 8月28日，著名魔术师刘谦透露自己罹患肺腺癌，他3、4年前发现了肺结节后，一直对自己的肺结节进行观察。直至今年二月，因发现其恶化，才给予切除。发现肺结节问题后，如何处理与复查，刘谦提供了一个极好的模型。 2. 肺结节并不反映其良恶性。结节的大小，形态和密度对于判断结节的性质以及发展都至关重要。大量的肺结节可能是炎症、既往感染的病灶、结核、错构瘤和2脂肪瘤等情况，这些与恶性无关。在病理分期上，一个结节从癌前病变到腺癌会有四个阶段：AAH、AIS、MIA、IA，后两种需要尽快进行手术等处理。 3. 不同国家或地区的肺癌发病情况和诊疗水平不同，不同指南对肺结节的处置标准不同，但是基本原则就是权衡利弊，高危的结节应尽早干预，非高风险的应随访监测，避免过度治疗。对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT筛查，可以早期发现肺癌，改善预后，降低肺癌死亡率。 4. 对中国人而言，更多的CT筛查可以发现更多的肺癌，但同时也可能导致更多的治疗，而这些治疗可否降低全人群的死亡率，目前还需更多研究。对所有癌症筛查而言，目前的趋势是建议减少常规筛查。现在，某些筛查不一定能带来真正的获益，甚至可能带来潜在伤害。  8月28日，著名魔术师刘谦亲证自己罹患肺腺癌！ 刘谦在接受台湾媒体采访时透露，自己3、4年前健康体检中发现，肺部中间后面长了结节，自此定期回诊追踪状况，今年春晚表演前例行做CT检查，高度怀疑结节已病变。 今年2月中，刘谦经过病理分析，确诊罹患肺腺癌零期，并做完手术。 肺癌一般分为两大类型，一种是小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。肺腺癌（英语：lung adenocarcinoma）是肺癌的一种，属于非小细胞肺癌。肺癌群体中，肺腺癌占比60%，肺鳞癌占比30%，是最常见的病理类型。不同于鳞状细胞肺癌，肺腺癌较容易发生于年轻女性、有抽烟史、亚洲族群。在肺部的位置常较周边，肿瘤扩大的速度较慢（倍增时间约120天）。早期无征兆，通常诊断出来时已经是晚期。 非小细胞肺癌中又区分为：腺癌、鳞状细胞癌与分化欠佳的大细胞癌。 越来越多的证据表明，驱动基因在肺腺癌发生发展中发挥举足轻重的作用。驱动基因排名中，最常见的是EGFR（70%）、EML4-ALK（10.6%）、HER2（8.5%）和KRAS（6.3%）突变。 另有研究表明，家族直系亲属有肺腺癌的患者，更容易罹患肺腺癌。刘谦的小叔患肺癌去世，这表明刘谦家族有肺癌遗传的证据。 如果可以在早期发现患上肺腺癌，及时通过手术进行治疗，五年的生存率和治愈率都可以达到90%以上。只要患者的癌细胞没有向淋巴结或者更远处转移，可以通过手术将其完全切除，治愈率甚至可以达到百分之百。不过在治疗之后也要定期复查，以免癌症出现复发的现象。 目前来看，刘谦的肺腺癌属于早期，治愈率应当非常高。 刘谦的肺腺癌发现与及时切除，源自于在三年前发现的肺结节，其后他一直对自己的肺结节进行观察 ，至少有三年左右，直至今年二月，因发现其恶化，才给予切除。 发现肺结节问题后，如何处理与复查，刘谦提供了一个极好的模型。由于CT精度的增加，以及在过去几年许多必要或不必要的肺部CT检查，不少人都被发现有肺结节。据2023年国家癌症中心发布的2016年癌症统计数据，肺癌发病率、死亡率均居榜首。2016年中国新发性肺癌病例约为82.8万例，因肺癌死亡约65.70万例。在体检中发现肺结节后，大家最担心的问题就是，这个肺结节是不是恶性的？要手术还是继续观察？多久复查一次？会不会是肺癌？ 什么是肺结节？ 在说肺结节之前，先讲一下关于肺的一些基础知识。 人一共有两个肺，左边一个右边一个。但实际上两者并不对称，右肺有三个叶，而左肺有两个叶，这跟心脏的位置有关。 心脏在靠左的地方，占据了一定的空间，因此不仅人如此，包括猫和狗等一些哺乳动物的肺部，右肺的肺叶都比左侧多。 但肺是一个内脏器官，医生很难直接观测到这些病变是什么样的、在肺的哪个位置，因此医生通过影像学的手段来检查这些问题。在肺部的影像学检查中，一个比较常用的办法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的组合，机器围着你绕一圈，就可以获得很多断层扫描的图片了。 而所谓的肺结节，就是影像学上一个类圆形的肺部占位，仅此而已，并不反映其良恶性。 如何筛查肺结节？使用CT还是PET-CT？辐射大吗？ 根据2021年发布的中国肺癌筛查与早诊早治指南，肺癌最主要的筛查方式就是CT。国内外证据表明，对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋 CT筛查，可以早期发现肺癌，改善预后，降低肺癌死亡率。 这里在实际运用中要注意几点。 第一是低剂量CT。作为筛查方式，其面向的对象是普通人而不是患者，因此更多要考虑检查本身带来的风险。CT最主要的风险在于辐射，虽然单次照射的辐射对于具体个体而言并不大，但是对于群体而言仍然要考虑其可能带来的辐射风险。 我们每个人每年接受的自然本底辐射剂量大约为2~3mSV/年，这些辐射来自宇宙射线、各种天然材料自带的辐射等。例如从纽约到巴黎坐飞机往返一次，受到的辐射大约0.12mSV，差不多是一张X光胸片的水平。而一次普通胸部CT的辐射剂量为5~6mSV，低剂量CT的辐射量为普通CT的六分之一左右，因此用于肺部疾病的筛查是比较合适的。 第二个要讲的概念是层厚。大家看到医院的CT有XX排，排即是探测器的阵列数，排数越多通常越清楚，另外一个是层厚，层是一次CT扫描出几幅图像，而层厚就是每层的厚度，传统的一般是5mm，现在很多医院有2mm、1mm甚至更薄的薄层CT了（thin-section CT, TSCT，注意低剂量和薄层是两个独立的概念）。 以下对于肺结节的筛查来说，通常建议图像重建层厚选择1mm。层厚越低，对于结节的形态就看得越清楚，医生能给的临床建议就越准确。 第三个是不建议用PET-CT筛查。PET-CT的辐射比普通CT大一倍（来自PET部分的放射性葡萄糖），而且价格昂贵，做一次需要8000到10000元，再考虑到假阳性和假阴性的问题，PET-CT并不适合于肺结节的筛查，除非是低剂量CT筛查后认为确有必要进行的。 参与体检的人群约有一半可以查出肺结节，约5%可查出肺癌！ 根据美国胸部协会（ATS）的观点，在做过肺部CT和X光的人群中，最高有一半会发现肺结节，但是大多数肺结节都是良性的，只有不到5%的肺结节会致癌。 很多人最关心的是结节的大小，但实际上，还有两个很重要的因素是结节的形态和密度，这对于判断结节的性质以及发展至关重要。在病理分期上，一个结节从癌前病变到腺癌可能会有这么几个阶段： -AAH（atypical adenomatous hyperplasia，不典型腺瘤样增生）； -AIS（adenocarcinoma in situ，原位癌）； -MIA（minimally invasive adenocarcinoma，微浸润腺癌）； -IA（invasive adenocarcinoma，浸润性腺癌）。 注意以上只是恶性倾向的肺结节，还有大量的肺结节可能是炎症、既往感染的病灶、结核、错构瘤、脂肪瘤等情况，这些都与恶性无关。 一般来说，AAH和AIS被认为是癌前病变，并非癌症（虽然AIS里面有个“癌”字，但是它几乎不存在转移可能，严格意义上不算癌症）； MIA和IA为癌症，区别在于浸润深度（浸润深度小于或等于5mm为MIA，大于5mm为IA）；对于已经发展为 IA的患者而言，再根据肿瘤大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）分为 I~IV期。 所以这两种结节一定要当心，尽快进行手术等处理。 另外，根据在影像学上肺结节是否遮盖肺实质，还可分为 -实性结节（solid nodule）； -部分实性结节（part-solid nodule）； -非实性结节（纯磨玻璃结节，pure ground-glass nodule，pure GGN） [后两者也被统称为亚实性结节（subsolid nodule）] 肺结节会变大吗？肺结节大就是肺癌吗？ 因此，如何准确地评估这些结节尤为重要，而评估的关键，除了大小以外，结节的实性（或者叫密度）可能更加重要。 还是以磨玻璃结节为例。我们分部分实性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节两部分。 先说相对来说危险程度比较高一点的部分实性磨玻璃结节（part-solid GGO ） 实际上很多部分实性磨玻璃结节是稳定的。根据一些临床研究，经过长期随访，58%部分实性磨玻璃结节没有变化，24%体积增大，18%实性成分增多。而纯磨玻璃结节的情况会更好一些，在长期随访过程中，83%的纯磨玻璃结节没有变化，9%体积增大，8%实性成分增多。 这个图片上展示的是另外一个研究的结果，综合了五项不同的临床研究，比如在Kakinuma等研究人员的研究当中，根据对439名患者长达6年的跟踪研究，这些患者的纯磨玻璃结节都在5mm以下，其中几乎90%的结节没有变化。 所以大家一定要记住一点，不仅仅是看结节的大小，结节的密度也非常重要。这也是一些患者经常拿着报告问我，甚至只是微信上一段类似“医生你好我这次体检发现右肺有一个5mm的结节应该怎么办啊”的话，这些问题无法回答。 对于一名负责任的医生来说，我认为他一定要亲眼看影像才能给患者准确的评估。 发现肺结节之后如何复查？ 不同指南对肺结节的处置标准都不太一样，甚至中国自己的几个专家共识和指南之间也存在差异。 因为不同国家的肺癌发病情况和诊疗水平不同，但是基本原则就是权衡利弊，高危的结节应当尽早干预，非高风险的应当随访监测，避免过度治疗。 整体而言综合不同指南，小于6mm的结节不需要常规随访，大于或等于6mm的结节要看具体直径、实性还是亚实性、有无危险因素等。 ▎胸膜下结节 ▎黄色箭头表示肺部实性结节 ▎三角形裂周淋巴结可诊断为良性淋巴结 ▎毛玻璃样结节 下面的实性结节图片和亚实性结节图，综合了美国胸科医师学会（CHEST）、Fleischner协会（Fleischner Society，权威的国际胸部放射学协会）、Lung-RADS（肺部影像报告和数据系统，美国放射学会开发的分类指南）和英国胸科协会（BTS）这四大学会的意见。 下图是Lung-RADS指南（NEJM发表的中文翻译版），看得更直观一些。 肺癌筛查真的能降低死亡率吗？美国为何不推荐在不吸烟人群中进行肺癌筛查？ 我们说的任何一种筛查，最重要的目的是能降低死亡率（注意不是病死率）。癌症死亡率是指在一定时间内，癌症导致的死亡人数占总人口的比例。通常以每10万人为基础来计算。 如果在人群中大规模实施一种筛查，但结果证明并不能有效降低死亡率，死亡率甚至会上升，那么这种筛查就是无效的。比如美国目前不再推荐所有男性都进行PSA（前列腺特异抗原）筛查的主要原因就是，PSA筛查可能导致大量的前列腺癌过度诊断和过度治疗，这意味着一些患者可能被治疗，但是其前列腺癌可能不会对其寿命产生重大威胁。 回到肺癌，在美国和许多欧洲国家，肺癌的筛查主要是在高危人群、也就是吸烟人群中进行。美国的NLST和欧洲的NELSON这两项大型随机对照试验结果表明，对高危人群（55-74 岁的吸烟者）进行肺癌筛查是有效的，可以将肺癌死亡率降低大约20%。 而根据美国的临床研究数据，美国预防服务工作组（USPSTF）并不建议对从未吸烟的人进行肺癌筛查。这是因为对于这一群体来说，筛查带来的危害超过了筛查带来的好处（及早发现肺癌）。 ▎本图显示了肺结节的多种视觉表现 东亚为何肺癌患者中不吸烟人群较多？为什么早期发现，不能降低死亡率？ 但是，东亚人群的情况就有点不同了。 美国的肺癌患者有10~15%是从来不吸烟的，也就是说大多数美国肺癌患者都是吸烟者。但在东亚的肺癌患者当中，从不吸烟的比例高得多。这种差异可能跟癌症驱动基因有关，以及二手烟环境、厨房油烟等都有关，例如在东亚从不吸烟的肺癌患者当中，60%~80%有EGFR（表皮生长因子）突变，而EGFR突变比例在欧美的肺癌患者中低得多。 在日本，31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是从不吸烟的。中国和韩国的统计结果和日本有些类似，这两个国家都大约有40%的肺癌患者从不吸烟，尤其是在女性肺癌患者当中。因此有没有必要对于从不吸烟人群进行肺癌筛查，成为摆在东亚国家面前的一道难题。 首先，如果不对这类人群进行筛查的话，有可能漏掉很多肺癌患者。 日本国立癌症中心的一项研究结果表明，尽管每年吸烟大于30包的人群肺癌风险高于不吸烟者和吸烟少于30包年的人群，但是如果不对后两者进行肺癌筛查（LDCT），会漏掉大约70%的肺癌患者。 但是，筛查出更多的肺癌患者，并不代表能降低死亡率。 上海CDC的一项研究结果表明，在引入LDCT筛查后，2011年至2015年上海女性肺癌发病率显着上升，但是同期女性肺癌死亡率并未下降。 |
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