核心提要: 1. 8月28日,著名魔术师刘谦透露自己罹患肺腺癌,他3、4年前发现了肺结节后,一直对自己的肺结节进行观察。直至今年二月,因发现其恶化,才给予切除。发现肺结节问题后,如何处理与复查,刘谦提供了一个极好的模型。 2. 肺结节并不反映其良恶性。结节的大小,形态和密度对于判断结节的性质以及发展都至关重要。大量的肺结节可能是炎症、既往感染的病灶、结核、错构瘤和2脂肪瘤等情况,这些与恶性无关。在病理分期上,一个结节从癌前病变到腺癌会有四个阶段:AAH、AIS、MIA、IA,后两种需要尽快进行手术等处理。 3. 不同国家或地区的肺癌发病情况和诊疗水平不同,不同指南对肺结节的处置标准不同,但是基本原则就是权衡利弊,高危的结节应尽早干预,非高风险的应随访监测,避免过度治疗。对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT筛查,可以早期发现肺癌,改善预后,降低肺癌死亡率。 4. 对中国人而言,更多的CT筛查可以发现更多的肺癌,但同时也可能导致更多的治疗,而这些治疗可否降低全人群的死亡率,目前还需更多研究。对所有癌症筛查而言,目前的趋势是建议减少常规筛查。现在,某些筛查不一定能带来真正的获益,甚至可能带来潜在伤害。 8月28日,著名魔术师刘谦亲证自己罹患肺腺癌! 刘谦在接受台湾媒体采访时透露,自己3、4年前健康体检中发现,肺部中间后面长了结节,自此定期回诊追踪状况,今年春晚表演前例行做CT检查,高度怀疑结节已病变。 今年2月中,刘谦经过病理分析,确诊罹患肺腺癌零期,并做完手术。 肺癌一般分为两大类型,一种是小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)。肺腺癌(英语:lung adenocarcinoma)是肺癌的一种,属于非小细胞肺癌。肺癌群体中,肺腺癌占比60%,肺鳞癌占比30%,是最常见的病理类型。不同于鳞状细胞肺癌,肺腺癌较容易发生于年轻女性、有抽烟史、亚洲族群。在肺部的位置常较周边,肿瘤扩大的速度较慢(倍增时间约120天)。早期无征兆,通常诊断出来时已经是晚期。 非小细胞肺癌中又区分为:腺癌、鳞状细胞癌与分化欠佳的大细胞癌。 越来越多的证据表明,驱动基因在肺腺癌发生发展中发挥举足轻重的作用。驱动基因排名中,最常见的是EGFR(70%)、EML4-ALK(10.6%)、HER2(8.5%)和KRAS(6.3%)突变。 另有研究表明,家族直系亲属有肺腺癌的患者,更容易罹患肺腺癌。刘谦的小叔患肺癌去世,这表明刘谦家族有肺癌遗传的证据。 如果可以在早期发现患上肺腺癌,及时通过手术进行治疗,五年的生存率和治愈率都可以达到90%以上。只要患者的癌细胞没有向淋巴结或者更远处转移,可以通过手术将其完全切除,治愈率甚至可以达到百分之百。不过在治疗之后也要定期复查,以免癌症出现复发的现象。 目前来看,刘谦的肺腺癌属于早期,治愈率应当非常高。 刘谦的肺腺癌发现与及时切除,源自于在三年前发现的肺结节,其后他一直对自己的肺结节进行观察 ,至少有三年左右,直至今年二月,因发现其恶化,才给予切除。 发现肺结节问题后,如何处理与复查,刘谦提供了一个极好的模型。由于CT精度的增加,以及在过去几年许多必要或不必要的肺部CT检查,不少人都被发现有肺结节。据2023年国家癌症中心发布的2016年癌症统计数据,肺癌发病率、死亡率均居榜首。2016年中国新发性肺癌病例约为82.8万例,因肺癌死亡约65.70万例。在体检中发现肺结节后,大家最担心的问题就是,这个肺结节是不是恶性的?要手术还是继续观察?多久复查一次?会不会是肺癌? 什么是肺结节? 在说肺结节之前,先讲一下关于肺的一些基础知识。 人一共有两个肺,左边一个右边一个。但实际上两者并不对称,右肺有三个叶,而左肺有两个叶,这跟心脏的位置有关。 心脏在靠左的地方,占据了一定的空间,因此不仅人如此,包括猫和狗等一些哺乳动物的肺部,右肺的肺叶都比左侧多。 但肺是一个内脏器官,医生很难直接观测到这些病变是什么样的、在肺的哪个位置,因此医生通过影像学的手段来检查这些问题。在肺部的影像学检查中,一个比较常用的办法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的组合,机器围着你绕一圈,就可以获得很多断层扫描的图片了。 而所谓的肺结节,就是影像学上一个类圆形的肺部占位,仅此而已,并不反映其良恶性。 如何筛查肺结节?使用CT还是PET-CT?辐射大吗? 根据2021年发布的中国肺癌筛查与早诊早治指南,肺癌最主要的筛查方式就是CT。国内外证据表明,对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋 CT筛查,可以早期发现肺癌,改善预后,降低肺癌死亡率。 这里在实际运用中要注意几点。 第一是低剂量CT。作为筛查方式,其面向的对象是普通人而不是患者,因此更多要考虑检查本身带来的风险。CT最主要的风险在于辐射,虽然单次照射的辐射对于具体个体而言并不大,但是对于群体而言仍然要考虑其可能带来的辐射风险。 我们每个人每年接受的自然本底辐射剂量大约为2~3mSV/年,这些辐射来自宇宙射线、各种天然材料自带的辐射等。例如从纽约到巴黎坐飞机往返一次,受到的辐射大约0.12mSV,差不多是一张X光胸片的水平。而一次普通胸部CT的辐射剂量为5~6mSV,低剂量CT的辐射量为普通CT的六分之一左右,因此用于肺部疾病的筛查是比较合适的。 第二个要讲的概念是层厚。大家看到医院的CT有XX排,排即是探测器的阵列数,排数越多通常越清楚,另外一个是层厚,层是一次CT扫描出几幅图像,而层厚就是每层的厚度,传统的一般是5mm,现在很多医院有2mm、1mm甚至更薄的薄层CT了(thin-section CT, TSCT,注意低剂量和薄层是两个独立的概念)。 以下对于肺结节的筛查来说,通常建议图像重建层厚选择1mm。层厚越低,对于结节的形态就看得越清楚,医生能给的临床建议就越准确。 第三个是不建议用PET-CT筛查。PET-CT的辐射比普通CT大一倍(来自PET部分的放射性葡萄糖),而且价格昂贵,做一次需要8000到10000元,再考虑到假阳性和假阴性的问题,PET-CT并不适合于肺结节的筛查,除非是低剂量CT筛查后认为确有必要进行的。 参与体检的人群约有一半可以查出肺结节,约5%可查出肺癌! 根据美国胸部协会(ATS)的观点,在做过肺部CT和X光的人群中,最高有一半会发现肺结节,但是大多数肺结节都是良性的,只有不到5%的肺结节会致癌。 很多人最关心的是结节的大小,但实际上,还有两个很重要的因素是结节的形态和密度,这对于判断结节的性质以及发展至关重要。在病理分期上,一个结节从癌前病变到腺癌可能会有这么几个阶段: -AAH(atypical adenomatous hyperplasia,不典型腺瘤样增生); -AIS(adenocarcinoma in situ,原位癌); -MIA(minimally invasive adenocarcinoma,微浸润腺癌); -IA(invasive adenocarcinoma,浸润性腺癌)。 注意以上只是恶性倾向的肺结节,还有大量的肺结节可能是炎症、既往感染的病灶、结核、错构瘤、脂肪瘤等情况,这些都与恶性无关。 一般来说,AAH和AIS被认为是癌前病变,并非癌症(虽然AIS里面有个“癌”字,但是它几乎不存在转移可能,严格意义上不算癌症); MIA和IA为癌症,区别在于浸润深度(浸润深度小于或等于5mm为MIA,大于5mm为IA);对于已经发展为 IA的患者而言,再根据肿瘤大小(T)、淋巴结转移情况(N)和远处转移情况(M)分为 I~IV期。 所以这两种结节一定要当心,尽快进行手术等处理。 另外,根据在影像学上肺结节是否遮盖肺实质,还可分为 -实性结节(solid nodule); -部分实性结节(part-solid nodule); -非实性结节(纯磨玻璃结节,pure ground-glass nodule,pure GGN) [后两者也被统称为亚实性结节(subsolid nodule)] 肺结节会变大吗?肺结节大就是肺癌吗? 因此,如何准确地评估这些结节尤为重要,而评估的关键,除了大小以外,结节的实性(或者叫密度)可能更加重要。 还是以磨玻璃结节为例。我们分部分实性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节两部分。 先说相对来说危险程度比较高一点的部分实性磨玻璃结节(part-solid GGO ) 实际上很多部分实性磨玻璃结节是稳定的。根据一些临床研究,经过长期随访,58%部分实性磨玻璃结节没有变化,24%体积增大,18%实性成分增多。而纯磨玻璃结节的情况会更好一些,在长期随访过程中,83%的纯磨玻璃结节没有变化,9%体积增大,8%实性成分增多。 这个图片上展示的是另外一个研究的结果,综合了五项不同的临床研究,比如在Kakinuma等研究人员的研究当中,根据对439名患者长达6年的跟踪研究,这些患者的纯磨玻璃结节都在5mm以下,其中几乎90%的结节没有变化。 所以大家一定要记住一点,不仅仅是看结节的大小,结节的密度也非常重要。这也是一些患者经常拿着报告问我,甚至只是微信上一段类似“医生你好我这次体检发现右肺有一个5mm的结节应该怎么办啊”的话,这些问题无法回答。 对于一名负责任的医生来说,我认为他一定要亲眼看影像才能给患者准确的评估。 发现肺结节之后如何复查? 不同指南对肺结节的处置标准都不太一样,甚至中国自己的几个专家共识和指南之间也存在差异。 因为不同国家的肺癌发病情况和诊疗水平不同,但是基本原则就是权衡利弊,高危的结节应当尽早干预,非高风险的应当随访监测,避免过度治疗。 整体而言综合不同指南,小于6mm的结节不需要常规随访,大于或等于6mm的结节要看具体直径、实性还是亚实性、有无危险因素等。 ▎胸膜下结节 ▎黄色箭头表示肺部实性结节 ▎三角形裂周淋巴结可诊断为良性淋巴结 ▎毛玻璃样结节 下面的实性结节图片和亚实性结节图,综合了美国胸科医师学会(CHEST)、Fleischner协会(Fleischner Society,权威的国际胸部放射学协会)、Lung-RADS(肺部影像报告和数据系统,美国放射学会开发的分类指南)和英国胸科协会(BTS)这四大学会的意见。 下图是Lung-RADS指南(NEJM发表的中文翻译版),看得更直观一些。 肺癌筛查真的能降低死亡率吗?美国为何不推荐在不吸烟人群中进行肺癌筛查? 我们说的任何一种筛查,最重要的目的是能降低死亡率(注意不是病死率)。癌症死亡率是指在一定时间内,癌症导致的死亡人数占总人口的比例。通常以每10万人为基础来计算。 如果在人群中大规模实施一种筛查,但结果证明并不能有效降低死亡率,死亡率甚至会上升,那么这种筛查就是无效的。比如美国目前不再推荐所有男性都进行PSA(前列腺特异抗原)筛查的主要原因就是,PSA筛查可能导致大量的前列腺癌过度诊断和过度治疗,这意味着一些患者可能被治疗,但是其前列腺癌可能不会对其寿命产生重大威胁。 回到肺癌,在美国和许多欧洲国家,肺癌的筛查主要是在高危人群、也就是吸烟人群中进行。美国的NLST和欧洲的NELSON这两项大型随机对照试验结果表明,对高危人群(55-74 岁的吸烟者)进行肺癌筛查是有效的,可以将肺癌死亡率降低大约20%。 而根据美国的临床研究数据,美国预防服务工作组(USPSTF)并不建议对从未吸烟的人进行肺癌筛查。这是因为对于这一群体来说,筛查带来的危害超过了筛查带来的好处(及早发现肺癌)。 ▎本图显示了肺结节的多种视觉表现 东亚为何肺癌患者中不吸烟人群较多?为什么早期发现,不能降低死亡率? 但是,东亚人群的情况就有点不同了。 美国的肺癌患者有10~15%是从来不吸烟的,也就是说大多数美国肺癌患者都是吸烟者。但在东亚的肺癌患者当中,从不吸烟的比例高得多。这种差异可能跟癌症驱动基因有关,以及二手烟环境、厨房油烟等都有关,例如在东亚从不吸烟的肺癌患者当中,60%~80%有EGFR(表皮生长因子)突变,而EGFR突变比例在欧美的肺癌患者中低得多。 在日本,31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是从不吸烟的。中国和韩国的统计结果和日本有些类似,这两个国家都大约有40%的肺癌患者从不吸烟,尤其是在女性肺癌患者当中。因此有没有必要对于从不吸烟人群进行肺癌筛查,成为摆在东亚国家面前的一道难题。 首先,如果不对这类人群进行筛查的话,有可能漏掉很多肺癌患者。 日本国立癌症中心的一项研究结果表明,尽管每年吸烟大于30包的人群肺癌风险高于不吸烟者和吸烟少于30包年的人群,但是如果不对后两者进行肺癌筛查(LDCT),会漏掉大约70%的肺癌患者。 但是,筛查出更多的肺癌患者,并不代表能降低死亡率。 上海CDC的一项研究结果表明,在引入LDCT筛查后,2011年至2015年上海女性肺癌发病率显着上升,但是同期女性肺癌死亡率并未下降。 |
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