|
<table class="STYLE3" width="100%" border="0" cellpadding="1" cellspacing="1"><tbody><tr><td width="26%" align="right">您的用户名:</td> <td width="74%" align="left" height="25">*****@yahoo.com <table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr> <td width="32%">
) K! d6 Y% O L, _: r$ S+ t</td> <td width="68%">, R6 Z, I2 i* o6 y9 m+ V0 W
</td> </tr> </tbody></table> </td> </tr> <tr> <td align="right">您的幸运码:</td> <td align="left" height="25">1****6 <input name="u_name" id="u_name" value="hs_fan03@yahoo.com" type="hidden"> <input name="u_xym" id="u_xym" value="175166" type="hidden"> <input name="ip" id="ip" value="74.57.225.151" type="hidden"> (请牢记!领取奖品时,系统需要核对!) <table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr> <td width="32%">
% J: E+ h4 J8 ~/ q& k* P</td> <td width="68%">8 s) t3 ~& c l9 }- m/ V/ I- G0 H
</td> </tr> </tbody></table> </td> </tr> <tr> <td align="right">真实姓名:</td> <td align="left" height="25"><input name="name" class="putin" id="name" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 170px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">性别:</td> <td rowspan="3" align="left" height="25"><table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr> <td width="45%"> 男 <input name="sex" value="男" checked="checked" type="radio"> 女 <input name="sex" value="女" type="radio"> *</td> <td width="55%">
/ f- f X2 _& X7 U; Y</td> </tr> <tr> <td> <input name="sfz" class="putin" id="sfz" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 200px;" type="text"> * </td> <td width="55%">
+ m, v+ ]( e9 ~4 }* j! U</td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <select name="n" class="input-01" id="n"> <option value="请选择">请选择</option> <option value="1930年">1930年</option> <option value="1931年">1931年</option> <option value="1932年">1932年</option> <option value="1933年">1933年</option> <option value="1934年">1934年</option> <option value="1935年">1935年</option> <option value="1936年">1936年</option> <option value="1937年">1937年</option> <option value="1938年">1938年</option> <option value="1939年">1939年</option> <option value="1940年">1940年</option> <option value="1941年">1941年</option> <option value="1942年">1942年</option> <option value="1943年">1943年</option> <option value="1944年">1944年</option> <option value="1945年">1945年</option> <option value="1946年">1946年</option> <option value="1947年">1947年</option> <option value="1948年">1948年</option> <option value="1949年">1949年</option> <option value="1950年">1950年</option> <option value="1951年">1951年</option> <option value="1952年">1952年</option> <option value="1953年">1953年</option> <option value="1954年">1954年</option> <option value="1955年">1955年</option> <option value="1956年">1956年</option> <option value="1957年">1957年</option> <option value="1958年">1958年</option> <option value="1959年">1959年</option> <option value="1960年">1960年</option> <option value="1961年">1961年</option> <option value="1962年">1962年</option> <option value="1963年">1963年</option> <option value="1964年">1964年</option> <option value="1965年">1965年</option> <option value="1966年">1966年</option> <option value="1967年">1967年</option> <option value="1968年">1968年</option> <option value="1969年">1969年</option> <option value="1970年">1970年</option> <option value="1971年">1971年</option> <option value="1972年">1972年</option> <option value="1973年">1973年</option> <option value="1974年">1974年</option> <option value="1975年">1975年</option> <option value="1976年">1976年</option> <option value="1977年">1977年</option> <option value="1978年">1978年</option> <option value="1979年">1979年</option> <option value="1980年">1980年</option> <option value="1981年">1981年</option> <option value="1982年">1982年</option> <option value="1983年">1983年</option> <option value="1984年">1984年</option> <option value="1985年">1985年</option> <option value="1986年">1986年</option> <option value="1987年">1987年</option> <option value="1988年">1988年</option> <option value="1989年">1989年</option> <option value="1990年">1990年</option> <option value="1991年">1991年</option> <option value="1992年">1992年</option> <option value="1993年">1993年</option> <option value="1994年">1994年</option> <option value="1995年">1995年</option> <option value="1996年">1996年</option> <option value="1997年">1997年</option> <option value="1998年">1998年</option> <option value="1999年">1999年</option> </select> <select name="y" class="input-01" id="y"> <option value="请选择">请选择</option> <option value="01月">01月</option> <option value="02月">02月</option> <option value="03月">03月</option> <option value="04月">04月</option> <option value="05月">05月</option> <option value="06月">06月</option> <option value="07月">07月</option> <option value="08月">08月</option> <option value="09月">09月</option> <option value="10月">10月</option> <option value="11月">11月</option> <option value="12月">12月</option> </select> <select name="r" class="input-01" id="r"> <option value="请选择">请选择</option> <option value="01日">01日</option> <option value="02日">02日</option> <option value="03日">03日</option> <option value="04日">04日</option> <option value="05日">05日</option> <option value="06日">06日</option> <option value="07日">07日</option> <option value="08日">08日</option> <option value="09日">09日</option> <option value="10日">10日</option> <option value="11日">11日</option> <option value="12日">12日</option> <option value="13日">13日</option> <option value="14日">14日</option> <option value="15日">15日</option> <option value="16日">16日</option> <option value="17日">17日</option> <option value="18日">18日</option> <option value="19日">19日</option> <option value="20日">20日</option> <option value="21日">21日</option> <option value="22日">22日</option> <option value="23日">23日</option> <option value="24日">24日</option> <option value="25日">25日</option> <option value="26日">26日</option> <option value="27日">27日</option> <option value="28日">28日</option> <option value="29日">29日</option> <option value="30日">30日</option> <option value="31日">31日</option> </select> * </td> </tr> </tbody></table></td> </tr> <tr> <td align="right">身份证:</td> </tr> <tr> <td align="right">出生日期:</td> </tr> <tr> <td align="right">选择城市:</td> <td align="left" height="13"> <select name="b_sf" class="input-01" id="b_sf" onchange="fetchCitys(this.form)"> <option value="请选择" selected="selected">请选择</option> <option value="北京">北京市</option> <option value="天津">天津市</option> <option value="河北">河北省</option> <option value="山西">山西省</option> <option value="内蒙古">内蒙古自治区</option> <option value="辽宁">辽宁省</option> <option value="吉林">吉林省</option> <option value="黑龙江">黑龙江省</option> <option value="上海">上海市</option> <option value="江苏">江苏省</option> <option value="浙江">浙江省</option> <option value="安徽">安徽省</option> <option value="福建">福建省</option> <option value="江西">江西省</option> <option value="山东">山东省</option> <option value="河南">河南省</option> <option value="湖北">湖北省</option> <option value="湖南">湖南省</option> <option value="广东">广东省</option> <option value="广西">广西壮族自治区</option> <option value="海南">海南省</option> <option value="重庆">重庆市</option> <option value="四川">四川省</option> <option value="贵州">贵州省</option> <option value="云南">云南省</option> <option value="西藏">西藏自治区</option> <option value="陕西">陕西省</option> <option value="甘肃">甘肃省</option> <option value="青海">青海省</option> <option value="宁夏">宁夏回族自治区</option> <option value="新疆">新疆维吾尔自治区</option> <option value="香港">香港特别行政区</option> <option value="澳门">澳门特别行政区</option> <option value="台湾">台湾地区</option> </select> <select name="b_cs" class="input-01" id="b_cs"> <option value="">请选择</option> </select> *</td> </tr> <tr> <td align="right">签收奖品的地址:</td> <td align="left" height="3"> <input name="di" class="putin" id="di" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 300px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">获得奖日期:</td> <td align="left" height="3"> <input name="lxdh" class="putin" id="lxdh" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 170px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">邮政编码:</td> <td align="left" height="1"> <input name="yzbm" class="putin" id="yzbm" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 170px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">签收奖金的开户行:</td> <td align="left" height="2"><select name="khh" class="input-01" id="khh"> <option value="请选择">请选择</option> <option value="中国工商银行">中国工商银行</option> <option value="中国交通银行">中国交通银行</option> <option value="中国建设银行">中国建设银行</option> <option value="中国农业银行">中国农业银行</option> <option value="中国招商银行">中国招商银行</option> <option value="中国发展银行">中国发展银行</option> <option value="中国民生银行">中国民生银行</option> <option value="中国商业银行">中国商业银行</option> <option value="中国邮政储蓄">中国邮政储蓄</option> <option value="深圳发展银行">深圳发展银行</option> <option value="中国银行">中国银行</option> <option value="光大银行">光大银行</option> <option value="中信银行">中信银行</option> <option value="农村信用社">农村信用社</option> <option value="无">无</option> </select> *</td> </tr> <tr> <td align="right">签收奖金的银行帐户:</td> <td align="left" height="2"> <input name="yhzh" class="putin" id="yhzh" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 170px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">签收奖金的户名:</td> <td align="left" height="0"> <input name="yhhm" class="putin" id="yhhm" style="padding: 5px 0pt 0pt 5px; width: 170px;" type="text"> *</td> </tr> <tr> <td align="right">领取协议:</td> <td align="left" height="-1"><label> <input name="xieyi" id="xieyi" value="on" type="checkbox"> 同意 * </label></td> </tr> <tr> <td align="right"> </td> <td align="left" height="0"><input name="image" style="cursor: pointer;" src="http://shetu168.3.hk.hap01.com/yahoo/images/cr_login_51.jpg" width="97" height="28" type="image"> </td> </tr> <tr> <td align="right"> </td> <td align="left" height="0"> </td></tr></tbody></table> |
|